OUR EXPERIENCE IN ENDOSCOPIC TREATMENT OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICOSE VEINS

T.M. Rzayev; N.M. Xıdırova

doi:10.28942/atuj.v5i2y2025.125

Abstract

Variceal bleeding accounts for 10% of all bleeding from the upper gastrointestinal tract. Treatment of variceal bleeding is difficult, in some cases there is a recurrence of bleeding, up to lethal outcome. In the absence of therapeutic (endoscopic) intervention, recurrence of bleeding(s) occurs within the first 6 weeks. Gastric varices (GV) are less common (20%) than esophageal varices (EV). Bleeding occurs in 4-65% of patients with portal hypertension (PH) within 2 years of diagnosis. The diagnosis of EV is more serious, with a risk of intense bleeding and complications. Therefore, the optimal treatment process for GV bleeding is constantly being improved. In recent years, the literature recommends band ligation for esophageal varices in gastro-esophageal bleeding (GEB), and in GV, endoscopic application of optimal obliterating agents (tissue adhesives) - N-butyl cyanoacrylate (Glubran-2) is considered as a minimal-invasive and optimal method of treatment. The choice of endoscopic tactics in bleeding of varicose genesis is to study which varicose veins and when to intervene first, depending on the localization of bleeding. Endoscopic treatment with band ligation and Glubran-2 injection was performed in 116 patients with bleeding from the upper gastrointestinal tract. Patients were divided into 3 groups: Group I - bleeding from the EV and risk of bleeding from the GV - 55; Group II - EV with risk of bleeding and bleeding from the GV - 24; Group III - EV and GV with risk of bleeding - 37 patients. Recurrence(s) of bleeding, complications and optimal timing of sclerosing were studied in these patients. The mean age in the groups was 59.8 ± 9.6, the M:W ratio was 70:46, and the mean follow-up period was 409.6 ± 202.3 days. In group I, bleeding was more common in patients with GV at risk of bleeding after EV ligation, 14-33.3%. In these patients, portal pressure increased after EV ligation, and due to hypertension, rupture occurred and recurrent GV bleeding(s) occurred. In group I, the GV was obliterated within 1 week due to GV bleeding in 7 patients, and in 2 patients endoscopic control of bleeding was not possible and they were referred for TIPS. In 14 patients in group II, GV obliteration and EV band ligation were performed simultaneously. In 10 patients, GV obliteration was performed first, followed by EV band-ligation over the next 3-4 weeks. In group III, GV obliteration was performed first, and the EV were ligated with elastic rings in the same session. Complications such as pleurisy, post ligation ulceration, spontaneous bacterial peritonitis, pneumonia, ascites and encephalopathy were observed in all groups. Conclusion: 1. Esophageal and gastric varices are a common problem in medicine and are considered one of the major causes of death in upper gastrointestinal bleeding. 2. Regardless of the localization of bleeding, endoscopic intervention should be performed primarily at the site of bleeding. 3. Band ligation is considered the best method for esophageal varices and tissue glue obliteration for gastric varices. 4. If there is a risk of bleeding from esophageal and gastric varices, it is recommended to perform the intervention at the same time. 5. When bleeding from the esophageal veins, gastric vein ligation is not performed, because at this time the risk of recurrent bleeding from the ligated esophageal veins increases.

Cover Letter

GİRİŞ
Varikoz qanaxmalar yuxarı qastrointestinal qanaxmaların 10%-i təşkil edir. Sirrozlu xəstələr arasında portal hipertenziyada varikozlardan qanaxmaya zamanı ölüm 10-30%-ə çatır [1, 6, 7]. Mədə varikozları (MV) ezofageal varikozlarla (EV) müqayisədə daha az rast gəlir. PH xəstələrin 20%-dən çoxunda müəyyən edilir [1, 13, 16]. MV olan xəstələrin 25%-i qanaxma ilə ağırlaşır. Belə ki, MV-dan qanaxma hadisələri az rast gəlinsə də qanaxma daha intensiv olur və letallıq səviyyəsi xeyli yüksəkdir. MV-dan qanaxmaların optimal müalicəsinə farmakoloji maddələrlə müalicə, azinvaziv endoskopik və radioloji müdaxilələr aiddir [15, 22].

Qanaxan varikozların endoskopik mualicə üsulalrına:
1. band liqasiyası – EV-dan qanaxma zamanı standart müalicə seçimidir, MV-dan qanaxmaya nəzarət üçün isə məhdud istifadə olunur. Bir neçə xəstə təqdimatlarının nəticələrinə görə band liqasiyası İzolə mədə varikozlarından (İMV) qanaxmalar zamanı təhlükəsiz və effektli müalicə metodudur [5, 10, 12, 19]. MV-dan qanaxma zamanı band liqasiyası skleroterapiya mümkün olmadıqda alternativ metod kimi istifadə edilə bilər. QEV-I (qastroezofaqeal varikozlar) qanaxmalarında isə ilk olaraq endoskopik band liqasiyası (qida borusu varikozlarının bağlanması) edilməlidir [1, 4, 19].
2. MV-nın obliterasiyası - N-butil-2-syanoacrilat (Histoacryl) və ya izobutil-2- cyanoacrylate (bucrylate) tipli sklerozlaşdırıcı dərman maddələrinin varikoz venaların mənfəzinə injeksiyası yolu ilə yeridilir. İlk dəfə Soehendra et al. 2008-ci ildə MV-ın müalicəsində endoskopik toxuma yapışdırıcıları istifadə etdiklərini göstərmişlər [2, 5, 8, 20]. Həmin vaxtdan cyanoacrylat kəskin MV qanaxmalarının dayandırılması üsulu kimi tədricən geniş yayılmağa başlamışdır. Cyanoacrilat ilə ilkin hemostaz ən az 90%, təkrar qanaxma 22-37%-dir [22]. Yüksək hərarət, qarın ağrıları və ümumi rahatsızlıq mədə varikozlarının obliterasiyası (MVO) ilə əlaqəli ümumi fəsadlardır. Sistemik tromboemboliya daha təhlükəli ağırlaşmadır. Sonucu serebral, pulmonar, portal ven və splenik infarkt kimi təsadüf edir [8, 16, 24].

MATERİAL VƏ METODLAR
2014-2025-cu illər arasında Azərbaycan Tibb Universitetinin Terapevtik və Cərrahi klinikalarına varikoz mənşəli qanaxma ilə 520 xəstə daxil olmuşdur. QEV olan 116 xəstənin endoskopik müalicəsinin nəticələri araşdırılmışdır. Təcili endoskopiya edilmiş (ilk 12 saat) və endoskopik müalicə metodları kimi ezofaqus varikozlarının bağlanması (EVB) və MVO yerinə yetirilmişdir. Endoskopiyadan sonra Sarin təsnifatına görə xəstələr qruplara ayrılmışdır. Sarin təsnifatına uyğun olaraq QEV-I və QEV-II varikozlardan qanaxmanın birincili və ikincili profilaktikası və müalicəsində endoskopik taktika dəyərləndirilmişdir. Xəstələrin ümumi xarakteristikası haqqında məlumat cədvəl 1-də göstərilib. Mədə varikozlarının klassifikasiyası və dərəcəsi Sarin və Haşizum təsnifatlarında təsvir edilmişdir. Qida borusu varikozlarında isə daha çox Westaby və Yapon klassifikasiyasından istifadə edilir [14;21]

Sarin təsnifatı:
- QEV-I- kiçik əyriliyə qədər davam edən qida borusu varikozları
- QEV-II- qida borusu və fundal varikozlar böyük əyrilik boyu davam edir
- İQV-I- kardiyada fundal varikozların varlığı
- İQV-II- ektopik mədə və duodenal varikozlar

Haşizum təsnifatı:
Forması: Turtuoz (qıvrımvari) (F1), Nodulyar (F2), Şişəbənzər (F3)
Lokalizasiyası: ön, arxa divarda, kiçik, böyük əyrilik və fundal hissədə
Rəng: qırmızı, ağ və nazik divarlı varikozlarda qırmızı rəng ləkəsi
Westaby (Qida borusu varikozlarının) təsnifatı:
I. dərəcə - Varikoz mukoza altından qabarır, lakin hava verdikdə itir
II. dərəcə - Varikoz mənfəzin 50%-dan az hissəsini tutur
III. dərəcə - Varikoz mənfəzin 50%-dan çox hissəsini tutur və bir-birinə birləşmiş şəkildə görünür

QEV (qastroezofageal varikozlar) zamanı qanaxma aşağıdakı meyarlarla qiymətləndirildi:
1. Kliniki qanaxma əlamətləri (hematomezis, melena, qəhvə xıltı qusma və ya hematoxeziya).
2. Endoskopik görüntüdə - şırınqa və ya sızıntı səklində qanaxma, qan laxtası, ağ ləkə işarələri və ya varikozlar üzərində eroziyalar.
3. Üzərində qırmızı rəngli işarələr (red spot) olan F3 varikozlar qanaxma mənbəyinə şübhə yaradır

Varikozlardan qanaxma riski bu əlamətlərlə - qırmızı ləkə, ağ ləkə, varikoz üzərində eroziya, tumurcuq və s. əsasən qiymətləndirilir. Varikozların müalicəsi üçün Pentax (EPK 5000) video qastroskopundan, QB (Qida borusu) varikozlarının endoskopik bağlanması (band liqasiya) üçün Speedband Superview Super 7™ Multiple Band Ligatorundan və fundal varikozların sklerozlaşdırılması üçün isə N-butil-2-syanoacrilat (Histoacryl) və ya izobutil-2- cyanoacrylate (bucrylate) bioloji yapışdırıcıdan istifadə edilmişdir.

Diaqnostik endoskopiyadan əvvəl vazoaktiv dərmanlarla müalicə (terlipressin və ya somatostatin analoqları) başlanılır. Bütün xəstələrdə antibiotik profilaktikası (Cephotaxime 1g / gün və ya Norfloxacin 400 mg / gün i.v.) aparılır. Xəstələr 3 qrupa bölünüb: I qrup - qanayan EV və qanaxma riski olan MV- 55 xəstə; II qrup - qanaxma riskli EV və qanayan MV olan – 24 xəstə; III qrup - qanaxma riskli EV və MV olan - 37 xəstə. EV band liqasiya olunmuş (şəkil 1 və şəkil 2) və mədə varikozları toxuma yapışdırıcıları ilə obliterasiya edilmişdir (şəkil 3 və şəkil 4). Prosedura retrofleksiya vəziyyətində Pentax EPK i7010 endoskopu ilə icra edildi. Obliterasiya məqsədi ilə N-butil-sianoakrilat - Glubran-2 ( GEM S.r.l.,İtaliya ) istifadə edildi. Aktiv qanaxması və ya qanaxma əlaməti olan varikozun mənfəzinə 0.5 ml Glubran-2, ardınca isə steril su inyeksiya edildi. İnyeksiya üçün 23 - ölçülü birdəfəlik iynə (EİS 01943.Top Co.) istifadə edilir. İnyeksiyadan sonra iynə endoskopla birgə çıxarılır və alətə zərər yetirməməsi üçün iynənin ucu kəsilir və xaric edilir. Ezofaqeal varikozların liqasiyası zamanı isə hər seansda 6 band (Boston) atılır. Əvvəlcə qanayan və qanaxma əlamətləri olan damar bağlanılır, daha sonra isə böyük varikozlara band atıldı. Yuxarıdakıları nəzərə alaraq biz xəstələrimizdə (QEV-I və QEV-II) hər iki metodu kombinə olaraq və tək-tək istifadə etmişik, prosedur zamanı heç bir texniki çətinliyə rast gəlməmişik (1 halda səhv olaraq proserdurdan sonra skleroterapiya iynəsi endoskopun mənfəzindən çıxarılmış və biopsiya kanalı toxuma yapışdırıcısı ilə tıxanmışdır).

İlkin müdaxilədən 3-4 həftə sonra xəstələr təkrar endoskopiya edilir. Bu zaman göstərişə görə EV və ya MV müvafiq müdaxilə aparılır. Əgər müdaxilə olunmazsa bu xəstələr qrafiklə daimi müşahidəyə alınır. Müdaxilədən sonra təkrar qanaxma olarsa endoskopik müdaxilə olunur. Hb 9 g/dl, hematokrit 21%-dən az olarsa, hemotransfuziya, xəstələrin hər birinə qanaxmanın II-li profilaktikası üçün müvafiq sxemlə qeyri-selektiv b-blokatorlar (propranolol) təyin edilir.

NƏTİCƏ
Bu tədqiqat zamanı I qrup xəstələrdə EV qanaxması olan və MV F3 olan 55 xəstədə əvvəl EV band liqasiya edilmiş sonra isə (3-4 həftə) MV obliterasiya olunmuşdur. 6 xəstədə 1 həftə ərzində MV-dan qanaxma olduğu üçün MV obliterasiya edilmişdir, 2 xəstədə qanaxmaya nəzarət etmək mümkün olmadığı üçün TİPS-ə göndərilmişdir.

II qrupda 24 xəstədə qanayan MV və üzərində qanaxma əlamətləri (qırmızı ləkə, ağ ləkə, varikoz üzərində eroziya, tumurcuq) olan III dərəcə EV qeyd edilmişdir. 14 xəstədə MV obliterasiyası və EV band liqasiyası eyni momentli icra edilmişdir. Qalan 10 xəstədə əvvəlcə MV obliterasiya edilmiş, sonrakı 3-4 həftə ərzində EV-ların endoskopik bağlanması yerinə yetirilmişdir. III qrupda 34 xəstədə endoskopik müayinə zamanı qanaxma dayanmış və bu zaman qanaxmanın yerini tam dəqiqləşdirmək mümkün olmamışdır. Hər iki (qida borusu və mədədə) varikozlar üzərində qanaxma əlamətləri olmuşdur. Bu qrupda olan xəstələrdə öncə mədə varikozları obliterasiya edildikdən sonra eyni seansda EV-da elastik həlqələrlə bağlanmışdır. Bu qrupda endoskopik müalicə profilaktik məqsədlə yerinə yetirilmişdir. Qruplarda endoskopik müalicənin nəticələri haqqında məlumat cədvəl 2-də əksini tapmışdır. Təkrar qanaxma ən çox II qrupda - 33.3% rast gəlinmişdir. Digər qruplarda başqa göstəricilər arasında əhəmiyyətli statistik fərq qeyd edilməmişdir. Bütün qruplar yaş, cins, PH-nın etiologiyası arasında fərq olmamışdır. Qruplarda varikozların ölçüsü və qanaxma əlamətləri endoskopik olaraq dəyərləndirilmişdir.

MÜZAKİRƏ
Araşdırmamızın məqsədi qida borusu və mədədə eyni anda varikoz genişlənmiş venalara rast gəlinirsə hansı taktika seçilməli və ilkin olaraq hansı nahiyyədəki varikoz vena sklerozlaşdırılmalıdır. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən EV-da varikoz venaların bağlanması, mədə varikozlarında isə venaların toxuma yapışdırıcıları ilə skleroterapiyası araşdırılmış və ilkin seçim (optimal) olaraq qəbul edilmişdir [5, 13]. Bu metodlar və onların ağırlaşmaları ayrı – ayrılıqda kifayət qədər araşdırılmışdır. Lakin birlikdə rast gəlinirsə, hansı taktikanın seçilməsi konkret olaraq göstərilməmiş və bu mövzu haqqında ədəbiyyatda çox az məlumat vardır.

Mədə varikozlarından qanaxma ciddi olub, ağırlaşma və letallıq riski çox yüksəkdir. Bəzi müəlliflərin isə ezofaqeal varikozları bağladıqdan və ya obliterasiya etdikdən sonra mədədə varikoz venaların yaranması və ya mövcud venaların (I-II dərəcə) böyüyərək qanaxma mənbəyi olması haqqında məlumatları vardır [8]. 10% xəstədə EV bağlanıldıqdan sonra MV meydana gəlmişdir [6]. Bizim şəxsi təcrübəmizdə də eyni situasiyaya rast gəlinmişdir. Qanayan EV band liqasiyasından sonra mədənin endoskopik müayinəsi və hər hansı bir müdaxilə təkrari qanaxma riskini artırır [18, 23]. Beynəlxalq protokollara əsasən təkrari müayinəni 3-4 həftədən sonra aparırıq.

Bəzi müəlliflər QEV olan xəstələrdə EV band liqasiyasından sonra ilk dövrlərdə mədə varikozıarından qanaxmanın meydana çıxması haqqında məlumat verir [9, 10]. Bu isə növbəti endoskopik müdaxiləni çətinləşdirir. Ona görə də qanaxma riskli QEV-da öncə mədə varikozlarının obliterasiyası, sonra isə EV-ın bağlanması tövsiyyə olunur [5, 11]. Mədə varikozlarının obliterasiyasından sonra EV qanaxma riski varsa, profilaktik olaraq eyni anda endoskopik band liqasiyası məqsədə uyğundur.

Mədə varikozlarının endoskopik müalicəsi çətin və riskli bir invaziv metoddur. Belə ki, skleroterapiya prosedurası zamanı texniki çətinliklərlə yanaşı, proseduradan sonra mədə xorası, perforasiya və təkrar qanaxma (37-53%) kimi çox ciddi ağırlaşmalara rast gəlinir. Müəlliflər göstərir ki, MV-da sianoakril ilə davamlı hemostaz ~ 90% təşkil edir, təkrar qanaxma riski isə 22-37%-dir. Band liqasiyası mədə varikozlarında texniki çox çətindir, retrofleksiya vəziyyətində fundal varikozların bağlanması demək olar ki, mümkun deyil [3, 5, 12]. Ancaq QEV-I varikozlarda bəzi hallarda kardiyada bağlanması mümkün ola bilir. Əgər varikoz venanın üzəri xoralaşıbsa, band liqasiyası zamanı onun kardiyada bağlanması çox riskli olub, cırılması zamanı profuz qanaxma qeyd edilir.

Ezofaqeal varikozların profilaktika və müalicəsində ilk sırada band liqasiyası durur. Təkrar qanaxmaların profilaktikasında çox effektiv üsuldur. Belə ki, bəzi müəlliflər qanaxmalar zamanı hemostazın 83-100% olduğunu qeyd edir [17, 23]. Bir neçə qrup müəlliflər isə band liqasiyası ilə skleroterapiyanı kombinasiya etməyi təklif edir (1-9 seans liqasiya + 1% polidocanol inyeksiyası). Lakin prosedur mürəkkəb olub, ağırlaşma riski yüksək və aparılma müddəti uzundur [20, 24]. MV-dan qanaxmaların profilaktikası üçün təkbaşına b-blokatorların istifadəsi əhəmiyyətli deyil. Lakin MVO-sı ilə b-blokatorların birgə istifadəsi daha yaxşı nəticələr əldə etməyə yardımçı olur.

YEKUN
1. Qidaborusu və mədə varikozları tibbdə geniş yayılmış problem olub, üst qastrointestinal qanaxmalarda ölümün əsas səbəblərindən biri hesab edilir.
2. Qanaxma zamanı lokalizasiyasından asılı olmayaraq ilk növbədə mənbəyə endoskopik müdaxilə olunmalıdır.
3. Qidaborusu varikozlarında band liqasiyası, Mədə varikozlarinda isə toxuma yapışdırıcısı ilə obliterasiya ən optimal üsul hesab olunur.
4. Qanayan mədə varikozları ilə yanaşı EV-da da qanaxma riski varsa, eyni momentdə onlara da müdaxilə olunması tövsiyyə edilir.
5. EV- dan qanaxmalar zamanı MV-na müdaxilə edilmir, çünki bu zaman bağlanan EV-dan təkrari qanaxma riski artmış olur.

Figures

Keywords

References

1.Ali SM, Wu S, Xu H, Liu H, Hao J, Qin C. A Prospective Study of Endoscopic Injection Sclerotherapy and Endoscopic Variceal Ligation in the Treatment of Esophageal Varices //J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Apr;27(4):333-1. doi: 10.1089/lap.2016.0436. Epub 2016 Oct 24. PMID:28221819
2.Ang TL, Seewald S, Soehendra N. Endotherapy of Gastric Fundal Varices: Intravariceal Injection of N-Butyl-2- Cyanoacrylate. Hamburg. Germany 2013 Elsevier GmbH. https://doi.org/10.1016/S2212-0971(13)70064-5
3.Ashwani Kapoor, Narayan Dharel, Arun J. Sanyal. Endoscopic diagnosis and therapy in gastroesopageal variceal bleeding //Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 July; 25(3): 491-07. doi:10.1016/j.giec.2015.03.004
4.Bonilha DQ, Lenz L, Correia LM, Rodrigues RA, de Paulo GA, Ferrari AP, Della Libera E. Propranolol associated with endoscopic band ligation reduces recurrence of esophageal varices for primary prophylaxis of variceal bleeding: a randomized-controlled trial //Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan;27(1):84-0. doi: 10.1097/MEG.0000000000000227. PMID:25397691
5.Chen J, Zeng XQ, Ma LL, Li B, Tseng YJ, Lian JJ, Gao H, Wang J, Luo TC, Chen SY.Chen PW, Wang HM . Randomized controlled trial of scleroligation versus band ligation for eradication of gastroesophageal varices //Gastrointest Endosc. 2018 Mar; 87(3):904. doi: 10.1016/j.gie.2017.11.006.
6.Cyriac Abby Philips, Amrish Sahney. Oesophageal and gastric varices: historical aspects, classification and grading: everything in one place //Gastroenterology Report. 4(3). 2016. 186-5. doi: 10.1093/gastro/gow018
7.Dai C, Liu WX, Jiang M, Sun MJ. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis //World J Gastroenterol. 2015 Feb 28;21(8):2534-1. doi: 10.3748/wjg.v21.i8.2534.
8.De Franchis, R.; Bosch, J.; Garcia-Tsao, G.; Reiberger, T.; Ripoll, C.; Baveno VII Faculty. Baveno VII—Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022, 76, 959–974.
9.Diehl F, Balderramo D. 1-week versus 2-week interval for endoscopic eradication of esophageal varices //Dig Liver Dis. 2017 Feb; 49(2):230-1. doi: 10.1016/j.dld.2016.12.017. Epub 2016 Dec 21. No abstract available. PMID:28065525
10.Fry LC, Neumann H, Olano C, et al. Efficacy, complications and clinical outcomes of endoscopic sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate for bleeding gastric varices //Dig Dis 2008;26:300-3.
11.Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes, Annalisa Berzigotti, Jaime Bosch. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases
12.Guadalupe Garcia-Tsao,1 Arun J. Sanyal,2 Norman D. Grace,3 William Carey. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis //Hepatology. Vol. 46. No 3. 2007
13.Hiroshi Yoshida, Yasuhiro Mamada, Nobuhiko Taniai, Takashi Tajiri. New methods for the management of esophageal varices //World J Gastroenterol 2007 March 21; 13(11): 1641-5
14.Laine L. Is there a role for combined sclerotherapy and ligation in the endoscopic treatment of gastroesophageal varices? //Gastrointest Endosc. 2017 Aug; 86(2):316-8. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.005.
15.Lo GH. Do we need vasoconstrictors up to 5 days after successful hemostasis by ligation of bleeding varices? //Hepatology. 2017 Sep;66(3):1009. doi: 10.1002/hep.29322. Epub 2017 Jul 31. No abstract available. PMID:28635105
16.Loren Laine, MD. Is there a role for combined sclerotherapy and ligation in the endoscopic treatment of gastroesophageal varices? //Gastrointestinal Endoscopy. Volume 86. No 2: 2017. Issue 2, -P. 316-8
17.Mansour L, El-Kalla F, El-Bassat H, Abd-Elsalam S, El-Bedewy M, Kobtan A, Badawi R Elhendawy M. Randomized controlled trial of scleroligation versus band ligation alone for eradication of gastroesophageal varices. Gastrointest Endosc. 2017 Aug; 86(2):307-5. doi: 10.1016/j.gie.2016.12.026. Epub 2017 Jan 9. PMID:28082116
18.Marcel Tantau, Dana Crisan, Daniel Popa, Stefan Vesa, Alina Tantau. Band ligation vs. N-Butyl-2-cyanoacrylate injection in acute gastric variceal bleeding: a prospective follow-up study //Annals of hepatology January-February. Vol. 13 No 1, 2014: 75-3
19.Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, Sarin SK. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial //J Hepatol. 2011 Jun;54(6):1161-7. doi: 10.1016/j.jhep.2010.09.031. Epub 2010 Nov 5
20.Qiao W, Ren Y, Bai Y, Liu S, Zhang Q, Zhi F. Cyanoacrylate Injection Versus Band Ligation in the Endoscopic Management of Acute Gastric Variceal Bleeding: Meta-Analysis of Randomized, Controlled Studies Based on the PRISMA Statement //Medicine (Baltimore). 2015 Oct; 94(41):e1725. doi: 10.1097/MD.0000000000001725. PMID:26469912
21.Ríos Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, Bonfill Cosp X. Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension (Review) //Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. Issue 5. Art. No: CD010180. doi: 10.1002/14651858.CD010180.pub2.
22.Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification, and management //Am J Gastroenterol. 1989;84(10): 1244-9
23.Singal AK, Jampana SC, Singal V, Kuo YF. Hepatocellular carcinoma predicts in-hospital mortality from acute variceal hemorrhage among patients with cirrhosis //J Clin Gastroenterol. 2012; 46:613-9
24.Sugimoto N, Watanabe K, Watanabe K, Ogata S, Shimoda R, Sakata H, Eguchi Y, Mizuta T, Tsunada S, Iwakiri R, Nojiri J, Mizuguchi M, Kudo S, Miyazaki K, Fujimoto K. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric varices treated by combination of variceal ligation and sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate //J Gastroenterol. 2007 Jul;42(7):528-2. Epub 2007 Jul 25. PMID:17653647